Votre dentiste à Antibes (06600)
Cabinet dentaire des 4 chemins
Implantologie, Parodontologie, Dentisterie Esthétique
et Orthodontie de l'adulte

828 Chemin des quatre chemins - 06600 ANTIBES

Tél. : 04 93 65 55 55

Medical questionnaire (En)

Ce questionnaire vous est remis pour mieux vous connaître et mieux vous soigner

Vos données sont sécurisées et protégées.
Champ requis
SURNAME
NAME
DATE OF BIRTH
HOME PHONE
MOBILE PHONE
ADDRESS
POSTAL CODE
CITY
DOCTOR
OCCUPATION
INSURANCE
IF YES WHICH

Medical History:

Eg. Hospitalisation / Surgery
What medication are you currently taking?
For what condition?
Do you suffer from allergic reactions? (Asthma, Eczema, Hay Fever ...)
Do you have allergic reactions to certain drugs? If yes, which ones
Are you a smoker? If yes, how many cigarettes per day?
What is your current weight?
Indicate any condition : shortness of breath, chest pain, abnormal bleeding nose or gums), palpitation, muscle cramps, dizziness etc ....
What is your normal blood pressure?
Recopiez le code suivant (*) : 34R3R



 


Champ requis

Important : L'état actuel de la technologie Internet et de sa mise en oeuvre ne permet pas de garantir la confidentialité absolue des messages électroniques.

L'équipe du cabinet

Dr BODIN Cyril

Dr BODIN Cyril

Docteur en chirurgie dentaire

Dr ONDERBERG Romain

Dr ONDERBERG Romain

Docteur en chirurgie dentaire

Françoise

Françoise

Assistante dentaire qualifiée

Mots Clés

Newsletter du cabinet

Recevez régulièrement la newsletter du Cabinet

En savoir plus
Le site du cabinet dentaire a été réalisé par Webdentiste.fr