Questionnaire médical (Fr)

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Médecin traitant:

MUTUELLE:

Oui

Non

Si OUI, LAQUELLE

PROBLEME DE SANTE GENERALE :

Cardiaque

Diabète

Nerveux

Virus

Digestif

Hépatique

Rénal

Circulation sanguine

Saignement nez

Saignement gencives

Cancer

Séropositif

Malaises

Allergies (latex/iode etc…)

Crampes musculaires

Douleurs thoraciques

Essoufflement

Palpitations

Asthmatique

Autres

Etes-vous fumeur ?

Si oui :…………/ jour

Poids actuel ?

Tension artérielle habituelle

Etes-vous enceinte ?

Si oui date début de grossesse

Opérations chirurgicales (précisez les dates)

si oui lesquels et pour quelle(s) affection(s)

Présentez-vous des réactions allergiques à certains médicaments

Oui

Non

si oui lesquels

Avez-vous déjà présenté des accidents à la suite, ou pendant une extraction dentaire ?

Oui

Non

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Lundi	9h30 - 19h30
Mardi	9h30 - 19h30
Mercredi	14h - 19h30
Jeudi	9h30 - 19h30
Vendredi	9h30 - 13h
Samedi	Fermé
Dimanche	Fermé

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