Votre dentiste à Antibes (06600) Cabinet dentaire des 4 chemins

Implantologie, Parodontologie, Dentisterie Esthétique et Orthodontie de l'adulte

828 Chemin des quatre chemins 06600 ANTIBES

+33 4 93 65 55 55

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Digestif

Hépatique

Rénal

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Saignement nez

Saignement gencives

Cancer

Séropositif

Malaises

Allergies (latex/iode etc…)

Crampes musculaires

Douleurs thoraciques

Essoufflement

Palpitations

Asthmatique

Autres

Etes-vous fumeur ?

Si oui :…………/ jour

Poids actuel ?

Tension artérielle habituelle

Etes-vous enceinte ?

Si oui date début de grossesse

Opérations chirurgicales (précisez les dates)

si oui lesquels et pour quelle(s) affection(s)

Présentez-vous des réactions allergiques à certains médicaments

Oui

Non

si oui lesquels

Avez-vous déjà présenté des accidents à la suite, ou pendant une extraction dentaire ?

Oui

Non

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